必要事項をご記入の上、パスポートのコピーと一緒に、下記までファックスまたは郵送にてお送り下さい。申込締切　:2004年7月 30日(金)

ナマケモノ倶楽部事務局　TEL:03-3638-0534　FAX：03-3638-0534　　　　　　　　　　　
住所：〒136-0072東京都江東区大島6-15-2-912　　　
問合わせ：渡邉　由里佳（携帯090-1701-9538）　yurikasloth@hotmail.com

太字ではっきりとお書き下さい。

●送付日：　　　　年　　　　　月　　　　　　日　　　　　　　　
●日程：　　□ 旅行代金330,000円　
●お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　●性別；　□女　・□男　
●ローマ字（パスポートと同じ名前）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●生年月日：　西暦　　　　　年　　　　　月　　　　日　(満　　　歳)
●国籍：　　□日本　／　□その他（　　　　　　　　　　）　　　
●血液型　　RH+／RH- A/ B /AB /O /不　

●ご住所：（〒　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●電話（自宅）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●自宅以外の電話：（携帯など）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●ファックス：　　　　　　　　　　　　　　　　●Ｅメール：　　　　　　　　　　　　　　　　
●勤務先・学校名・所属団体など：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●パスポート番号：　　　　　　　　　　　　　　　　パスポート発行日：　　　　　　　　　　　　　　
●パスポート有効期限：　　　　　　　　　　　　
（残存有効期限は帰国日から数えて六ヶ月以上必要になります）

●海外旅行傷害保険加入について：　
□ 風の旅行社で加入する　□ 他者で加入する　□ 一切加入しない　　
●ナマケモノ倶楽部：　 □会員 （会員番号　　　　　　　）　・　□ 非会員
●渡航中の連絡先（ご家族など）
お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄：　　　　　　　　　　　　　
ご住所：（〒　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL/FAX：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

●参加者が未成年者の方の場合、親権者の方の同意をお願いします。
　　　　　　　　　　　が、エクアドルスローツアーVol.4に参加することに同意します。
親権者の方のお名前；　　　　　　　　　　　　　　　　　印
参加者との続柄：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　　　月　　　日

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