必要事項をご記入の上、下記までファックスまたは郵送にてお送り下さい。

＜申込用紙・送付先＞
（株）マイチケット　担当：岩井洋文
〒532-0011　大阪市淀川区西中島3-20-8新和ビル4Ｆ
電話：06-6304-7800　FAX：06-6304-7989

-------- 太字ではっきりとお書き下さい。 -----------　　

●送付日　　　　年　　　　月　　　　日

●お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●性別：□女・□男

●ローマ字（パスポートと同じ名前）：　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●生年月日：西暦　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日（満　　　　　歳）

●国　籍：□日本／□その他（　　　　　　　　　　　）

●ご住所：（〒　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●電話（自宅）：　　　　　　　　　　　　　　　　　●自宅以外の電話：（携帯など）　　　　　　　
　　　　　　
●ファックス：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●Eメール：　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
●勤務先・学校名・所属団体など：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●パスポート番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●パスポート発行日：　　　　
　　　　　　　　　　
●パスポート有効期限：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※パスポート有効期限満了日が、2006年3月15日以前のパスポートではエクアドルに入国できません。

●ナマケモノ倶楽部会員／非会員　□会員（会員番号　　　　　　　　　）・□非会員　　　　　　

●渡航中の連絡先（ご家族など）
お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄：　　　　　　　
　　　　　　　　
ご住所：（〒　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX：