必要事項をご記入の上、下記までファックスまたは郵送にてお送り下さい。

＜申込用紙・送付先＞
（株）ファー・イースト・トラベル・センター（ジャパン） 　担当：吉田
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-4-7　太田ビル２Ｆ
電話：03-3363-9469，ファックス：03-3365-3481

-------- 太字ではっきりとお書き下さい。 -----------　　

●送付日　　　　年　　　　月　　　　日

●お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●性別：□女・□男

●ローマ字（パスポートと同じ名前）：　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●生年月日：西暦　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日（満　　　　　歳）

●国　籍：□日本　／□その他（　　　　　　　　　　　）　　　　●身長　　　　　　　
　　　　
●ご住所：（〒　　　　　　　）　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●電話（自宅）：　　　　　　　　　　　　　　　　　●自宅以外の電話：（携帯など）　　　　
　　　　　　　　　
●ファックス：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●Eメール：　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
●勤務先・学校名・所属団体など：　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●パスポート番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●パスポート発行日：　　　　　　
　　　　　　　　
●パスポート有効期限：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※パスポート有効期限満了日が、2006年3月以前のパスポートではミャンマービザの申請ができません。

●父親の名前（ひらがな）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※ミャンマ-イワラジ国内入域許可申請に必要となります。

●海外旅行保険：　□：ファー・イースト・トラベル・センター（ジャパン）で加入する　　□：他社で加入する

●渡航中の連絡先（ご家族など）
お名前：　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 続柄：　　　　　　　　　　　　　　
ご住所：（〒　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

●ナマケモノ倶楽部会員／非会員　□会員（会員番号　　　　　　　　　）・□非会員