必要事項をご記入の上、下記までファックスまたは郵送にてお送り下さい。追って（株）マイチケットよりご請求書等を送らせ頂きます。

＜申込用紙・送付先＞

（株）マイチケット・岩井宛
〒660-0084兵庫県尼崎市武庫川町4-27-1（株）マイチケット
tel 06-4869-3444、fax 06-4869-5777

-------- 太字ではっきりとお書き下さい。 -----------　　


●送付日　　2010　　年　　　　月　　　　日

●お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●性別：□女・□男


●ローマ字（パスポートと同じ名前）：　
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●生年月日：西暦　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日（満　　　　　歳）

※学生料金（ブータンの規定により25歳以下）の方は、鮮明な学生証コピーを添付してください。

●国籍：□日本　／□その他（　　　　　　　　　　　）　●本籍地：
　　　　
　　　　　　　　　　
●ご住所：（〒　　　　　　　）　　　


●電話（自宅）：　　　　　　　　　　　　　　　　　●携帯電話：

　　　　　　　　　
●ファックス：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●Eメール：　　　　　　
　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
●勤務先・学校名・所属団体など：　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●パスポート番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

●パスポート発行日：　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

●有効期間：　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　
　※パスポート残存期間が６か月以上必要です。　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●海外旅行保険：　□：（株）マイチケットで加入する　　□：加入しない
　※現地での対応をスムーズにするため、マイチケット取扱の海外旅行保険にご加入ください。


●渡航中の連絡先（ご家族など）

お名前：　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 続柄：　　　　　　　　　　　　　　
ご住所：（〒　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX：