必要事項をご記入の上、下記までファックスまたは郵送にてお送り下さい。
追って、（株）マイチケットより、ご請求書等を送らせて頂きます。

＜申込用紙・送付先＞

（株）マイチケット・岩井宛
〒660-0084兵庫県尼崎市武庫川町4-27-1（株）マイチケット
tel 06-4869-3444、fax 06-4869-5777

-------- 太字ではっきりとお書き下さい。 -----------　　


●送付日：2010　年　　月　　日

●お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●性別：□女・□男


●ローマ字（パスポートと同じ名前）：　
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●生年月日：西暦　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日（満　　　　　歳）

※学生料金（ブータンの規定により25歳以下）の方は、鮮明な学生証コピーを添付してください。


●国籍：□日本　／□その他（　　　　　　　　　　　）　●本籍地
　　　　
●ご住所：（〒　　　　　　　）　　　


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●電話（自宅）：　　　　　　　　　　　　　　　　　●携帯電話：

　　　　　　　　　
●ファックス：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●Eメール：　　　　　　
　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
●勤務先・学校名・所属団体など：　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●パスポート番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

●パスポート発行日：　　　　　　
　　　　　　　　
●パスポート失効日：
※パスポート残存期間が6ヶ月間必要です。　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●海外旅行保険加入の有無：　□：（株）マイチケットで加入する　　□：加入しない
＊現地での対応をスムーズにするため、マイチケット取扱の海外旅行保険にご加入ください。

●渡航中のご連絡先（ご家族など）

お名前：　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 続柄：　　　　　　　　　　　　　　
ご住所：（〒　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX：